由于世人开始注重“风险意识”和“防御性医疗行为”，导致司法精神科医师必须更努力地安排、讨论并记录所有出院的患者及后续治疗。他们后来甚至成立的DSPD（Dangerous Severe Personality Disorder，简称DSPD；危险严重人格障碍）小组，积极分析命案发生之前、期间和之后的时间轴，它能判断凶手在相关时间（Material Time；为法律术语，指紧邻凶杀案发生前后的时间点）处于何种精神状态。我亦对此较为好奇，毕竟一旦做出错误的判断，就可能引起轩然大波的社会问题，但在二〇〇二年所使用的结构性、以证据为依据、结合精算学和临床措施的工具，依旧属于贫瘠状态。
常人理解的“心智”是指心灵所有层面的活动，包括判断是非对错的能力、对实际行为的感知以及是否能运用意志力做出符合合理判断力的行为等等；但精神科认为“心智”介于大脑的生理和化学结构之间——心智功能包括感知（例如视觉、听觉、嗅觉）、处理感受和情绪、意识、语言、记忆和思考。心智让我们能想像、分辨和了解，是我们的想法、态度和希望的储存处，并且能让我们能做出合理的判断。
《在成为凶手之前》
“现代精神科之父”、德裔精神科医师Emil Kraepelin于一八九九年把重大精神疾病分为两大类：躁郁症（过去称作“躁狂抑郁疾病”）和思觉失调症。但近年来的基因研究却衍生出第三个类别——介于两种之间的“情感性思觉失调症”（Schizoaffective Disorder)。
- 躁郁症/狂躁症：不会出现暴力行为，思绪奔涌、睡眠减少、安乐感、具感染性的诙谐幽默感以及改善的社交能
- 思觉失调症：不会出现暴力行为，大脑的神经连结出现异常，出现异常的体验和行为（幻觉、妄想、解组性思考与语言障碍、行为异常）
提及谋杀，书中将之分为几种起因：
- 占有欲和嫉妒（可能患有精神障碍）
- 骚扰和跟踪（以及如何安全地结束一段关系）：重复、不请自来的联系或接近，使受害者感到痛苦、恐惧，并担心自己可能遭受暴力袭击
- 伴侣不忠（当然和嫉妒有关）
- 忧郁症和责任减轻：抑郁杀人（Depressive Homicide）
- 荣誉心态（Honour Crimes）
司法精神科医师Michele Pathe是研究跟踪狂方面的国际权威，认为五种跟踪狂亚型：
- 被情人拒绝：针对昔日的亲密伴侣
- 寻求亲密关系：可能妄想自己被其跟踪对象所爱恋。
- 无能的追求者：可能患有某种程度的自闭症，无法了解对方并不想要自己给对方的注意力
- 因怀恨在心而想透过令人困扰的方式进行报复
- 掠夺性跟踪狂：打算做出性犯罪而跟踪潜在受害者
边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder）的患者普遍情感或情绪极度不稳定、经常置身于不稳定且激烈的关系、具有不稳定的自我意象（Self-image）、冲动行事以及重复自残。患者多数于童年被虐待，缺乏对父母的“安全型依附”，导致法自我反省，也无法洞察他人心思。心理学家Marsha Linehan发展出一套专注于辩证行为疗法（或两个极端之间的调停），透过类似禅的态度接受不良行为，试着透过“问题解决”和“能力训练”来改变极端行为。心智化治疗模式（Mentalisation-based Therapy）是另一种治疗方式——结合了进化科学、心理学、神经科学以及有关“依附理论”的心理治疗，刺激患者的好奇心。精神动力取向心理治疗（Psychodynamic Therapy)常被称为心理分析治疗，主要探索尚未完全了解的“自我”。
《在成为凶手之前》
读到关于自恋心态与自恋型人格的特质，令我联想到认识的某些人。自恋心态是指人格特质从虚荣和自我爱慕，能够提供适应力，并保护当事人免于低自尊的感受；自恋型人格障碍（Narcissistic Personality Disorder）是自恋特质再加上精神变态特质，包括自大狂和自我重要心态，长期幻想自己很成功或大权在握、相信自己很特别，以及抱持着特权感。自恋型人格障碍的人可能倾向于剥削他人、缺乏同理心、嫉妒他人或做出傲慢的行为。
自恋心态可分为两种，第一种是“厚脸皮自恋”的傲慢和自我肯定，第二种则是“薄脸皮自恋”的过度敏感、不安、防卫心态、羞耻和焦虑。有趣的是，薄脸皮自恋会以厚脸皮作为表象，那是他们的薄脸皮的心理防御。譬如说，他们喜欢任意批评他人，但自己却无法忍受一点批评。自恋型人格障碍通常需要他人随时给予注意力与大量的仰慕，夸大自己的成就，常幻想有关成功、权力和美貌的想象，期待自己被视为高人一等，因此会为工作、人际和财务方面造成问题。他们会为了达成目的而剥削或操弄他人，并且无法或不愿承认他人的需求和感受。他们缺乏内疚或罪恶感，不在乎自己的行为会为他人造成什么影响。
书中不时提及专业术语与其症状，让我感到晕头转向，花了不少时间去理解与整理：
- 假性幻觉（Pseudo-hallucinations）：脑海出现第二人称的声音
- 反社会人格障碍（Antisocial Personality Disorder)：再三说谎、冲动行为、无法从经验中学到教训
- 物恋心态（Objectophilia）：对某种物品产生迷恋
- 假我（False Self)：为了自尊和应付社交场合而发展的假象
- 幻谎（Pseudologia Fantastica)：病态性说谎，描述希望能成真的事物
- 精神病：涵盖任何重大的精神障碍（严重异常的感知和情绪，导致与外在现实脱节）
- 妄想性知觉（Delusional Perception）：患者对正常知觉的妄想性解读
- 妄想性情绪（Delusional Mood）：对正常事件做出妄想性解读，觉得不自在或怪异的心态
- 述情障碍（Alexithymia）：无法用言语来描述某种精神状态
- 感情迸发（Catathymiais）：因愤怒所引发的暴力谋杀
- 习得性无助（Learned Helplessness）：在重复接触会带来痛苦且无法逃离的刺激后，出现冷漠、被动、低自尊和失去动力等症状
- 受虐妇女症候群（Battered Woman Syndrome）：女性在亲密关系中接触暴力而出现的忧郁和无力感
- 高压控管（Coercive Control）：家暴的形式之一，特征是心理虐待、羞辱、心理游戏、控制受虐者的行动及与他人接触，使受虐者变得被孤立而必须依赖施虐者
- 状态依赖记忆（State-dependent Memory）：患者在恢复正常且平静的精神状态后，很难想起在解离（Dissociative）或压力期间被载入大脑的回忆
- 解离性失忆症（Dissociative Amnesia）：经历高度紧张和情绪化的事件而失去记忆
- 器质性失忆症（Organic Amnesia）：大脑疾病所造成的失忆症状
- 虚谈症（Confabulation）：患者的大脑会试着填补记忆中的空白处，通常只有真正因脑部损伤所造成的失忆症才会有的现象
- 震颤性谵妄（Delirium Tremens/ DT）：又称酒毒性谵妄，在摄取大量酒精后的戒断期间中造成焦虑震颤、冒汗与谵妄症（意识模糊且出现视物显小性幻觉（Lilliputian Hallucinations）
当然，没有天生的罪犯，而是先天与后天因素兼具，都有着基因和环境的复杂互动所导致的反社会行为和物质。每个孩子独特的生理构造会对其亲子关系与所在的环境造成不同的影响，然而发展过程中的互动环境亦会直接影响一个孩子的生理构造。也就是说，生理构造与环境有着密不可分的相互影响，形成依附障碍症。幼儿与照顾者之间的安全依附是必要的，正面且良好的连结能使幼儿在遇到威胁时获得避风港和慰藉。拥有安全型依附的成人注重人际关系、懂得寻求亲密关系和支持，并且有能力表达心中的负面感受，懂得如何面对充满压力的人生事件。
患有精神病的杀人犯被作者分成三大类：
- 在精神病发作前都过着正常的生活，对“抗精神病剂”治疗能立刻产生反应，复原前景看好并且愿意配合治疗，很快便能出现进展
- 在杀人前已长期患有精神病，通常抗拒治疗，成效可能缓慢且困难，且部分可能在返回社会后带来危险
- 为“三重诊断族群”（人格障碍、使用非法药物、患有精神病），采取一些不良的因应策略（自我伤害或反社会行为）
因此，精神科医师除了用药物来控制患者的精神病症状外，也必须教导如何更好地化解冲突，并提供职能治疗，传授一些生活技能与工作训练，好让他们的生活步入正轨，减少犯罪的可能。政府也应该提高用来处理毒品和酒精相关问题的经费，以及为穷困区域提供就业训练的问题。
在任何精神科案件上，
一定要试着推断该案件以后可能会出现何种不良结局。
一定要试着推断该案件以后可能会出现何种不良结局。
孩子有时候会以未经思索的冲动方式，
做出跟父母一样的人生抉择和错误。
做出跟父母一样的人生抉择和错误。
不是你选择司法精神科，而是司法精神科选择你。
你改变不了自己的童年，
但你能试着从中学到教训并给你的孩子不一样的经历。
但你能试着从中学到教训并给你的孩子不一样的经历。
历史因素大多是固定的，没人能改变历史。
